Le terapie chirurgiche della patologia aortica: intervista al Prof. Paparella
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Le terapie chirurgiche della patologia aortica: intervista al Prof. Paparella

La patologia aortica è diventata la più frequente delle patologie valvolari cardiache perché si vive più a lungo. I pazienti anziani vanno incontro alla degenerazione della valvola aortica che consiste in una calcificazione delle cuspidi. Queste particolari strutture valvolari hanno normalmente un movimento elastico che serve a consentire il passaggio del sangue dal ventricolo all’aorta e poi ad impedire il reflusso nel momento in cui il ventricolo sinistro si deve riempire.

Nei soggetti anziani che hanno i fattori di rischio tipici dell’aterosclerosi quali l'ipertensione, il colesterolo elevato, il diabete o l'abitudine tabagica, le cuspidi della valvola possono andare incontro ad un progressivo irrigidimento fino alla vera e propria calcificazione: la forma più frequente è la stenosi, ossia una ostruzione grave del flusso di sangue dal ventricolo all’aorta. In questi casi il cuore fa uno sforzo enorme per garantire comunque all'organismo il quantitativo di sangue di cui ha bisogno.

Nella fase iniziale della patologia il muscolo si ipertrofizza, segue una fase di compenso che in genere il paziente tollera tranquillamente, e successivamente subentra una fase in cui il cuore – diventato notevolmente ipertrofico - non riesce più a compensare, e possono manifestarsi sintomi quali sincope, svenimento, affanno nelle varie forme, (da sforzo, lieve e/o a riposo), angina pectoris.

Abbiamo chiesto al Prof. Domenico Paparella, cardiochirurgo di Ospedale Santa Maria e direttore scientifico di Aortics Mics, Congresso internazionale dedicato alla nuoca chirurgia della valvola aortica (10-11 maggio a Bari) quali sono le terapie chirurgiche oggi disponibili per trattare questa diffusa patologia.

Prof. Paparella quali sono le terapie attuali per trattare la patologia aortica?
“Fino a qualche anno fa l’unico trattamento chirurgico percorribile era la sostituzione della valvola aortica: poi da una decina d'anni a questa parte l'approccio transcatetere di cui parleremo nel congresso Aortic Mics rappresenta un'ulteriore novità, un’arma utile soprattutto nei pazienti anziani che hanno caratteristiche che non consentono loro di affrontare l’intervento tradizionale. Addirittura studi recentissimi hanno messo in evidenza che anche nei pazienti a rischio medio o basso, potrebbe essere conveniente seguire l’ approccio transcatetere. Le altre opzioni sono interventi con tecniche mininvasive".

Come si esegue l’intervento transcatetere ?
“All’interno della valvola malata si impianta una protesi che viene  trasportata nella aorta ed espansa, attraverso dei cateteri che possono essere introdotti o dell'arteria femorale, oppure, nei pazienti che hanno le arterie femorali chiuse, attraverso l'arteria ascellare o sempre meno spesso attraverso l'apice del cuore. Per questi impianti il più delle volte è sufficiente una sedazione blanda, il paziente non ha necessità di essere nemmeno intubato”.  

Come invece viene eseguito l’intervento alla valvola aortica con tecnica mininvasiva?
“Le possibilità della chirurgia mininvasiva sono due: una sternotomia parziale di 6 -7 centimetri e quindi un’ apertura parziale dello sterno fino al terzo o quarto spazio intercostale, oppure una minitoracotomia anteriore destra con una piccola incisione sovra-mammaria. Stando agli esiti di un importante nostro studio che verrà presentato ai primi di maggio a Toronto nel prossimo congresso della prestigiosa American Association of Thoracic Surgery, il trend di utilizzo di queste tecniche nei 10 centri cardiochirurgici GVM dal 2011 è aumentato enormemente: cioè si è passati da un 20% di mini invasiva nel 2011 al 70 - 75% nel 2017. E dato ancora più importante, il tasso di mortalità è significativamente inferiore negli intervento in mini-invasiva rispetto alla tecnica classica”.
 
Quale è la procedura più indicata invece per i pazienti giovani?
“Nei pazienti giovani affetti da patologia aortica – sia ventenni che under 55 - ma senza fattori di rischio, la chirurgia con approccio mini-invasivo dà buoni risultati nel breve e nel lungo termine. Per questi pazienti si ipotizza o l’impianto di una valvola meccanica che quindi può durare in eterno ma che impone la terapia anticoaugulante orale oppure l’impiego di una valvola biologica che a distanza di anni va sostituita, o ancora una tecnica ideata molti anni fa ma molto complessa, nota come intervento di Ross,  che durante il Congresso vedremo presentata dal dott. Whitlock della MacmAster University di Hamilton, Canada.”

In cosa consiste l’intervento di Ross?
“L’intervento di Ross consiste nell’impiego della valvola polmonare del paziente che viene trasposta a livello della valvola aortica ammalata. Al posto della valvola polmonare che è stata spostata di posizione si utilizza un homograft prelevato da cadavere. Nel lungo termine - cioè a distanza di 25 anni - l’ intervento di Ross nel giovane adulto risulta dunque la procedura migliore rispetto all’intervento sia con le valvole biologiche sia con le valvole meccaniche.  L’obiettivo del congresso è quello di individuare la strada chirurgica più adatta per assicurare nel lungo termine i migliori risultati. Altro tema che sarà affrontato è infine quello delle riparazioni delle valvole aortiche, percorribili nell’insufficienza aortica, tra cui l’intervento di Tirone David che sarà presentato dal suo ideatore, ospite del Congresso anche con una sessione chirurgica in sala operatoria”.
 

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