Una tradizione che viene da lontano e guarda lontano. Sin dalla creazione di
Maria Cecilia Hospital, negli anni ’70, la cardiochirurgia è il fiore all’occhiello del centro, divenuto un’eccellenza italiana nel settore. Un’esperienza consolidata che oggi si giova di tecnologie all’avanguardia e macchinari di ultima generazione, sia in ambito chirurgico sia diagnostico, grazie ai quali la struttura è in grado di garantire al paziente standard di cura elevati e trattamenti fra i più avanzati, in particolare nel campo dalla chirurgia mini-invasiva.
“Nel panorama nazionale, a livello tanto di volumi con
1.100-1.200 interventi l’anno quanto di qualità chirurgica, ci poniamo
fra i primi 10 centri - illustra il professor
Carlo Savini, Direttore della Cardiochirurgia del Maria Cecilia Hospital -. Pratichiamo tutti i tipi di chirurgia del cuore, escluso il trapianto, che segue percorsi ad hoc. Come a volte raccontiamo ai pazienti, se paragoniamo il cuore al motore di una auto, il nostro tipo di chirurgia si occupa di trattare problemi meccanici, come ad esempio una valvola che non funziona, o idraulici, come le ostruzioni coronariche od i cedimenti della parete aortica (aneurismi). Siamo, inoltre, punto di riferimento cardiochirurgico per i casi di emergenza e urgenza di tutta la Romagna”.
l cavallo di battaglia dell’équipe, formata da 11 chirurghi, compreso il professor Savini, è la
chirurgia della valvola mitrale, che rappresenta il 35% dell’attività, poi c’è la chirurgia coronarica dei by-pass, pari a un 25 % dell’attività, quella relativa alla patologia dell’aorta, che incide per un 30% e infine la chirurgia delle endocarditi, che assorbe l’8%-10% dell’attività, ma è destinata a crescere in futuro.
“Oltre a praticare la chirurgia tradizionale, ci siamo specializzati nella
chirurgia mininvasiva. Per gli approcci miniinvasivi, è necessario adottare strumentazione dedicata e tecnologicamente avanzata. Nel nostro campo, non si utilizza il robot in senso stretto, piuttosto una serie di attrezzature robotiche come ferri chirurgici e supporti video con telecamere a visione tridimensionale, che, restituendo una qualità dell’immagine eccelsa all’interno della cavità toracica, permettono l’esecuzione a regola d’arte di interventi anche di alta complessità con tecnica mini-invasiva”.
Tale approccio trova la massima espressione nella chirurgia della valvola mitralica. “Lavorando a regimi di pressione molto alti, può capitare che le valvole si rompano o cedano, col rischio di non reggere più il flusso del sangue all’interno del cuore, portando allo scompenso cardiaco. In questi casi, bisogna intervenire chirurgicamente: sino a vent’anni fa era prevista la sternotomia, con un taglio chirurgico esteso lungo tutto l’osso sternale, mentre ora, in centri qualificati come il nostro, nel 90% dei casi, è sufficiente praticare un’incisione toracotomica di 3-4 cm a livello degli spazi intercostali senza toccare le strutture ossee. Chirurgia della mitrale non vuol dire solo approccio mininvasivo, ma anche riparazione della valvola senza ricorrere alla sostituzione protesica della stessa. La riparazione valvolare regala un risultato più garantito e naturale al paziente, non necessitando di terapia anticoagulante ed essendo meno soggetta al fenomeno della degenerazione”.
Si tratta di
operazioni che possono essere effettuate solo in centri di eccellenza, come prescritto dalle linee guida. “I requisiti sono la capacità di effettuare la riparazione nel 90% dei casi e di praticare la chirurgia mini-invasiva in più del 90% dei casi, e noi li soddisfiamo entrambi, con ottimi risultati, tant’è che trattiamo pazienti da tutt’Italia”.
La chirurgia mini-invasiva si applica poi alla chirurgia della valvola aortica e alla chirurgia coronarica, dove, anche in questo ambito, abbiamo un’ampia gamma di soluzioni per ridurre l’impatto degli interventi. Ad esempio, in chirurgia coronarica, possiamo ricorrere a circuiti di circolazione extra-corporea miniaturizzati e by-pass completamente arteriosi.
“In virtù degli alti volumi e dell’esperienza maturata, trattiamo anche i casi più complessi, diciamo pure disperati, che altri centri non si sentono di affrontare. Davanti ad esempio a problematiche particolarmente delicate di ricostruzione dell’aorta o re-interventi in soggetti già operati, occorrono accortezze strategiche e tecniche che possiedono solo strutture con alti volumi ed expertise, come la nostra”. Proprio per questa ragione, il Maria Cecilia Hospital è dotato di tecnologie all’avanguardia, in primis la
sala ibrida, indispensabile per ottenere la qualifica di centro di alto livello.
“Qui, si possono combinare nello stesso ambiente procedure sia chirurgiche sia interventistiche, dove i trattamenti percutanei che prevedono l’inserimento nel paziente, attraverso sonde o cateteri, di dispositivi, senza incisione chirurgica si possono combinare ad interventi chirurgici ulteriormente miniaturizzati. Tale sala, perciò, deve contenere sia la strumentazione di una normale sala operatoria sia attrezzatura radiologica in grado di garantire un alto livello di definizione delle immagini”.
Altrettanto fondamentali sono i macchinari avanzati per l’assistenza durante l’intervento. “Per affrontare un’operazione cardiochirurgica, il paziente necessita innanzitutto del supporto di una macchina per la circolazione extracorporea, che garantisce le funzioni vitali nel corso dell’intervento a cuore fermo. Grazie a tale circuito artificiale, il sangue esce dal corpo, gira all’interno della macchina, dove viene ossigenato, quindi, viene reintrodotto attraverso questo sistema, che ha elevati requisiti tecnologici, quali l’analisi computerizzata dei dati e materiali biocompatibili”. L’ausilio della tecnologia risulta assai utile pure a monte dell’intervento.
“Disponiamo di Tecnologie diagnostiche pre-operatorie che restituiscono un’eccezionale qualità delle immagini. Nel nostro campo è cruciale, poiché un’operazione di cardiochirurgia si pianifica bene se, ancor prima di entrare in sala, sei preparato a ciò che ti troverai davanti. Per questo risulta essenziale sottoporre il paziente a esami ad alta definizione con TC ed ecocardiografici di ultima generazione, in quanto forniscono un quadro preciso dell’intera struttura anatomica, grazie al quale possiamo prepararci al meglio, garantendo al paziente un decorso più regolare”.
Decorso fondamentale quanto l’intervento. “Se gli step successivi non sono adeguati, si rischia di vanificare anche il miglior intervento. Pertanto, il percorso post-operatorio è opportunamente codificato e prevede, in prima battuta, il passaggio in terapia intensiva o e semi intensiva, dove il paziente deve rimanere almeno 24-48 ore, con monitoraggio minuto per minuto dei parametri vitali”.
Fondamentali sono soprattutto le prime 24 ore, perché sono quelle in cui si assesta l’intervento. “Non bisogna dimenticare che, a differenza di tutte le altre chirurgie, la nostra è l’unica ad applicare suture e impianti protesici su un organo in movimento, che deve ripartire non appena l’operazione viene ultimata. Noi chirurghi, quindi, dobbiamo operare a regola d’arte, affinché le giunture cicatrizzino e si saldino bene fra loro, poi, però, è fondamentale non ci siano sbalzi pressori, che potrebbero compromettere il lavoro fatto”.
Con l’uscita dalla terapia intensiva, circa una settimana dopo l’intervento, si conclude la fase acuta e inizia quella riabilitativa. “Nel reparto di degenza post operatoria, il paziente viene preso in carico da personale ad hoc e rimesso in piedi: ricomincia a camminare, salire le scale, fare un po’ di attività fisica, sempre sotto monitoraggio medico, grazie ai sistemi di telemetria che ci consentono di tenerlo sotto stretta osservazione in ogni momento”.
L’intero percorso, prima, durante e dopo l’intervento, è governato dall’
Heart Team, un pool di medici con diverse competenze specialistiche. “Devono esserci sempre un cardiochirurgo, un cardiologo clinico e un cardiologo interventista, poi, a seconda dei casi, possono intervenire altri professionisti. L’Heart Team è un passaggio obbligato soprattutto all’inizio dell’iter clinico: è finita l’epoca in cui il paziente si recava da un singolo specialista che decideva il suo destino. Adesso più professionisti si riuniscono per confrontarsi insieme su com’è meglio agire nelle singole situazioni, garantendo standard qualitativi più elevati”.
Tale confronto coinvolge tutte le cardiologie dell’Ausl Romagna. “C’è una rete che funziona molto bene, non a caso, ogni settimana, ci rechiamo nelle varie unità operative di cardiologia degli ospedali romagnoli per discutere coi colleghi i vari casi. Complessivamente, in questa fase, smistiamo almeno 3.000 pazienti/anno, di cui circa un terzo vengono indirizzati all’operazione chirurgica e gli altri seguono, invece, altri percorsi cardiologici clinici o cardiologici interventistici”.
Maria Cecilia Hospital, infatti, è il centro di riferimento di cardiochirurgia per tutta la Romagna, in particolare per il trattamento delle emergenze e delle urgenze, che costituiscono circa il 30% della nostra attività. “Per emergenza intendiamo un intervento che deve essere effettuato nel più breve tempo possibile.
E’ il caso, ad esempio, della dissezione aortica. Appena al paziente viene diagnosticato tale problema, magari con una TC in Pronto soccorso, va subito operato, perché ogni minuto che passa aumentano le possibilità di morte. In tali situazioni, quindi, viene caricato in ambulanza e trasportato qui, dove la nostra équipe lo attende già in sala operatoria”. Nelle urgenze, invece, la patologia cardiaca va trattata durante il ricovero, cioè il malato non deve tornare a casa senza che il problema sia risolto.
“Può capitare, che un paziente con problema valvolare trascurato, arrivi in Pronto Soccorso in scompenso cardiaco, con grave affanno respiratorio. In queste condizioni, non può essere subito operato, ma va stabilizzato, ragion per cui dal Pronto Soccorso viene trasferito nella Terapia Intensiva di afferenza che fa la diagnosi, imposta la terapia di primo livello e poi ci contatta per decidere insieme come procedere. In casi particolarmente critici, dal Pronto Soccorso va trasportato direttamente nella nostra Terapia Intensiva per organizzare l’intervento il prima possibile”.
‘The least but not the last’, il centro è specializzato nel
trattamento chirurgico delle endocarditi, ovvero infezioni che attaccano strutture e valvole del cuore. “Queste infezioni sono assimilabili a un meteorite che buca le valvole creando un danno meccanico. Per questo, si tratta di una chirurgia ricostruttiva del cuore, ad altissima specialità, con interventi complessi e non standardizzabili: bisogna essere in grado di dominare la situazione ed escogitare soluzioni originali”.
Le infezioni possono riguardare sia le valvole native sia, in percentuale minore, i dispostivi impiantati, quali protesi valvolari o innesti vascolari.
“Secondo un’analisi di Nature (NATURE Reviews | Microbiology, 2018), le infezioni saranno un problema sempre più imponente nel futuro, basti pensare che solo negli Stati Uniti sono registrati 500mila dispositivi di ogni tipo, impiantabili nel corpo umano, che possono essere terreno fertile per le infezioni. Ognuno di noi, quindi, potenzialmente, ha una buona probabilità di andare incontro a tali problematiche e noi dobbiamo essere preparati a gestirle”.