Stenosi aortica e aneurisma dell’aorta: gli interventi
Patologie

Stenosi aortica e aneurisma dell’aorta: gli interventi

L'aorta è l’arteria che esce dal cuore e, percorrendo il nostro organismo, dà origine a tutte le ramificazioni che portano il sangue in tutti gli organi e alle estremità del corpo.

Il cuore funge da “pompa” in questa sorta di sistema idraulico, che è l’apparato cardiovascolare: riceve il sangue dei polmoni e lo spinge nell'aorta che appunto ramificandosi lo distribuisce dappertutto.

Il confine tra il cuore e l’aorta è la valvola aortica, che, come in tutti i circuiti idraulici, si apre in una singola direzione per non far tornare il sangue indietro. La stenosi valvolare aortica e l’aneurisma dell’aorta sono delle patologie che intaccano proprio questo meccanismo di apertura e chiusura valvolare, mettendo a rischio la sopravvivenza del paziente. 

Ne parla il Dott. Mauro Del Giglio, responsabile U.O. di Cardiochirurgia di Maria Pia Hospital a Torino

Che cos’è la stenosi valvolare aortica?

La stenosi valvolare aortica è una patologia degenerativa perlopiù legata all’invecchiamento. La valvola aortica tende a restringersi, fin quasi ad ostruire l'uscita del sangue dal cuore verso l’arco aortico.

Il cuore, quindi fa sempre più fatica a mandare in circolo una quantità di sangue sufficiente a mantenere la persona in vita, andando incontro ad uno sfiancamento, estremamente rischioso per il paziente, soprattutto quando il restringimento della valvola è critico. In questi casi si parla di stenosi aortica severa.

Si rende quindi necessario il trattamento per rimuovere la stenosi. Oggi si calcola che un paziente che giunge all'osservazione di un medico con stenosi valvolare severa abbia un’aspettativa di vita più bassa di un paziente che giunge nello stesso giorno dal medico con un cancro con metastasi.  Pertanto, bisogna intervenire in tempi brevissimi per risolvere il problema.

Quali sono i sintomi della stenosi valvolare aortica?

Il sintomo più frequente è l'affanno, perché il sangue non riesce ad uscire dal cuore in maniera agevole e dunque torna indietro nel suo percorso, ristagnando nel polmone. Qui la pressione del sangue all’interno dei capillari polmonari aumenta, causando la trasudazione della componente liquida del sangue, inumidendo ed appesantendo il polmone rendendo la respirazione difficoltosa e meno efficace.

La difficoltà a respirare si aggrava quando il cuore è sotto sforzo. Quindi quando il paziente comincia ad avere un affanno che fino a qualche tempo prima non provava, deve riconoscere questo come un primo campanello d’allarme.

Altro sintomo particolarmente grave è la sincope, cioè lo svenimento. Si tratta di un campanello d'allarme molto inquietante, perché si calcola che dalla prima sincope l’aspettativa di vita sia bassissima, senza un intervento tempestivo.

Un sintomo meno frequente invece è il dolore al petto, che è legato perlopiù ad altre patologie cardiache. Talvolta nella stenosi valvolare aortica severa il cuore è molto ingrossato e viene nutrito con più difficoltà, da qui il classico sintomo del dolore.

In che cosa consiste l’intervento per la stenosi valvolare aortica?

Da circa 20 anni, è stata introdotta una tecnica che si è affinata col passare del tempo, fino a diventare molto affidabile, la tecnica percutanea: TAVI, per la sostituzione e l’impianto della valvola aortica protesica. Viene eseguita attraverso la puntura di un'arteria, di solito l'arteria femorale, all'altezza dell’inguine, si risale con un catetere che all’estremità ha una sorta di palloncino sgonfio, intorno al quale vi è una protesi valvolare ripiegata su se stessa.

Il catetere risale l’arteria femorale, sotto guida radioscopica, fino a raggiungere la valvola aortica nativa e quindi il punto di contatto con il cuore. Il palloncino viene quindi, gonfiato, la valvola aortica affetta da stenosi viene dilatata forzosamente. Contestualmente si apre la nuova valvola artificiale immediatamente funzionante, che va a sostituire quella naturale, che resta schiacciata contro le pareti del vaso.

Essendo la TAVI una tecnica percutanea, non c’è bisogno di fermare il cuore né di fare incisioni chirurgiche, o di ricorrere alla circolazione extracorporea. Viene di solito eseguita con il paziente sveglio, blandamente sedato per non subire il discomfort della procedura.

L'efficacia di questa metodica però, ancora oggi, non è pari alla chirurgia classica, per cui generalmente è riservata a pazienti fragili o per quelli più anziani, con delle caratteristiche cliniche di maggior gravità, per i quali l'intervento chirurgico rappresenta uno scoglio invalicabile.

Per i pazienti con un quadro clinico migliore, invece, l'intervento chirurgico è la soluzione ancora oggi più efficace. Nell'intervento chirurgico il paziente è collegato ad un macchinario (la circolazione extracorporea) che supplisce all'attività del cuore e dei polmoni. Il battito cardiaco viene interrotto farmacologicamente per permettere al cardiochirurgo di aprire l’aorta e rimuovere chirurgicamente la valvola stenotica, per sostituirla con una protesi meccanica o biologica. 

Ancora oggi in molti centri la chirurgia open si effettua eseguendo un’apertura dello sterno, con un’incisione lungo il centro del torace. In altri centri, tra cui il Maria Pia Hospital, l’intervento è stato reso meno invasivo eseguendo una piccola incisione di 4-5 centimetri tra costa e costa nell'emitorace destro, divaricando lo spazio fra le coste, senza procurare, quindi, fratture ossee. Questa è la tecnica meno traumatica che si può adottare con approccio chirurgico che garantisce al paziente una ripresa post-operatoria più rapida rispetto all’approccio tradizionale oltre ad un minor impatto estetico.

Che cos’è invece l’aneurisma aortico?

L’aneurisma aortico è una patologia dovuta allo sfiancamento dell’aorta, con un aumento delle dimensioni del lume del vaso che in condizioni normali ha un diametro di 3cm circa. L’aneurisma può essere localizzato in un singolo segmento dell’aorta o interessarla tutta in modo più o meno uniforme. Si parla più correttamente di aneurisma dell’aorta ascendente e dell’arco aortico quando colpisce il primo tratto dell’arteria, che compie una curva vicino al cuore e da cui originano i vasi che portano il sangue al cervello. La patologia può interessare anche la valvola aortica causandone il malfunzionamento. 

Lo sfiancamento della aorta ricorda un po’ quello che possiamo osservare nei pneumatici dell’automobile. Se lo pneumatico è ingrossato e sfiancato, la macchina apparentemente non subisce nessun danno funzionale, ma quella gomma può scoppiare da un momento all'altro.  Lo stesso destino può avere un aneurisma, dove lo sfiancamento dell’arco aortico può portare alla sua improvvisa rottura, che determina generalmente la morte improvvisa.

Ci sono dei campanelli d’allarme?

No, l’aneurisma dell’arco aortico non dà segni d'allarme: è del tutto asintomatico a meno di aneurismi incredibilmente grandi, ma rari. Talvolta si riesce a diagnosticarlo incidentalmente, facendo altri esami e con degli ulteriori approfondimenti si delinea bene quali siano le reali dimensioni dell’aneurisma.

Se individuato per tempo, l’aneurisma può essere trattato?

Certo. Gli aneurismi aortici di pertinenza cardiochirurgica sono gli aneurismi del primo tratto dell'aorta, l’aorta ascendente e l’arco aortico appunto, che esce dal cuore e da cui si dipartono le prime ramificazioni verso la testa. 

Ci sono interventi diversi che si possono realizzare, a seconda della porzione di aorta colpita e a seconda delle ramificazioni che devono essere salvaguardate per assicurare la perfusione di sangue agli altri organi.

Da questo primissimo tratto dell'aorta (detto radice aortica) originano le coronarie, che sono i vasi deputati al nutrimento del muscolo cardiaco stesso, ma anche la valvola aortica. Quindi un aneurisma che coinvolga il tratto iniziale dell‘aorta richiede un tipo particolare di intervento per preservare la valvola nativa del paziente, impiantando una protesi di forma tubolare, dove vengono poi reimpiantate la valvola del paziente e le due arterie coronarie.

Questo intervento in particolare è stato descritto negli anni ‘90 da un chirurgo canadese da cui prende il nome: l’intervento di Tyron David.

Qual è l’aspettativa di vita per i pazienti operati per aneurisma dell’aorta o per stenosi aortica?

Dipende dalle condizioni con le quali i pazienti arrivano all'intervento. Se la stenosi valvolare aortica non ha ancora sfiancato il cuore e il paziente ha un quadro clinico buono, l’aspettativa di vita è normale per il paziente che ha affrontato l’operazione. Stesso discorso per i pazienti trattati per l’aneurisma, dove bisogna valutare anche l’impatto dell’intervento. Se l’operazione si svolge senza complicanze e il cuore è in salute, i pazienti hanno un’aspettativa di vita standard e tornano alla loro vita normale.  

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