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L'apparato cardiovascolare è un sistema idraulico, con una pompa e dei tubi, che veicola il sangue a tutto il corpo: la pompa è il cuore e i tubi sono l’aorta (il vaso dove il cuore getta il sangue) e le sue ramificazioni.
Il confine tra il cuore e l’aorta è una valvola antireflusso, che regola l’uscita del sangue dal cuore verso i vasi, per poter irrorare l'intero organismo. Si chiama valvola aortica ed è situata nel primo tratto dell’arteria.
La stenosi valvolare aortica è un restringimento del pertugio valvolare, che quindi non permette il passaggio fisiologico del flusso sanguigno. Questa disfunzione patologica può avere esiti talvolta molto gravi”,
spiega il Dott. Mauro Del Giglio, cardiochirurgo a Maria Pia Hospital di Torino.
Dottore, quali sono le cause della stenosi valvolare aortica?
Nel mondo industrializzato la causa principale della patologia è l’età. Infatti, a forza di aprirsi e di chiudersi ad ogni battito del cuore nel corso della vita,
la valvola aortica va incontro a un processo di degenerazione, talvolta calcifico. Quindi si irrigidisce e non si apre bene. Il pertugio da cui passa il sangue si riduce da 2.5 cm fino a meno di un centimetro, in caso di stenosi severa. Questo causa una caduta di eventi che possono portare anche al decesso.
La patologia è più diffusa nei Paesi ricchi?
Nei Paesi ricchi, la patologia è in crescita perché è
più diffusa nella popolazione più anziana, visto che l’aspettativa di vita e l’età media si sono alzate. Inoltre è diagnosticata più frequentemente, dal momento che la diagnosi richiede esami specifici. Si manifesta con una leggera prevalenza nella popolazione maschile.
Nei Paesi in via di sviluppo, è molto più frequente che la stenosi valvolare aortica abbia
un’origine infettiva, batterica, per via della famosa febbre reumatica da streptococco, spesso contratta nell’infanzia o nell’adolescenza, che lascia lesioni nella valvola che progrediscono con il tempo. L’infezione da streptococco nei Paesi ricchi e industrializzati di solito viene trattata per tempo con terapia antibiotica.
Com’è la situazione in Italia?
Siamo in prima classe per la diagnosi e il trattamento della stenosi valvolare aortica: il nostro Servizio Sanitario Nazionale riesce a intercettare la gran parte dei casi.
La patologia in Italia è quasi del tutto appannaggio della popolazione in età avanzata. Le altre cause che possono far insorgere la patologia prima dei 70 - 80 anni sono ben più rare.
L’incidenza della stenosi valvolare aortica da trattare chirurgicamente in Occidente negli over 70 è del 13%. È tra le patologie che vediamo più spesso in cardiochirurgia.
Ci sono dei sintomi che possono essere considerati dei campanelli di allarme?
Da manuale, si dice che
la triade sintomatologica della stenosi valvolare aortica è:
- Affanno o dispnea;
- Dolore al petto;
- Sincope (improvvisa perdita di coscienza, transitoria).
In realtà già il primo deve suonare come campanello di allarme.
Se si prova affanno per sforzi che fino a poco tempo prima non provocavano problemi, allora bisogna andare dal proprio medico di base e riferire che si ha difficoltà e respirare.
Come avviene la diagnosi?
In genere, è il medico di base che esegue una visita e ascolta il cuore con il fonendoscopio. La stenosi valvolare aortica produce un soffio con un rumore caratteristico, quindi già dalla visita può presentarsi il dubbio.
Il medico prescrive gli ulteriori accertamenti da fare per capire le cause dell’affanno. Per diagnosticare con sicurezza la stenosi valvolare aortica,
l’esame di riferimento è l’ecocardiografia.
Per diagnosticare la stenosi valvolare non serve invece l’esame da sforzo, che si utilizza per la stenosi delle coronarie.
Quali sono i fattori di rischio?
Per molti individui c’è una sorta di scadenza del funzionamento della valvola aortica: è
progettata per manifestare quel problema di usura intorno ai 70-80 anni. Ci sono poi altri fattori di rischio.
L’ipertensione, la colesterolemia e le infezioni non curate possono favorire la patologia.
Si può prevenire la stenosi valvolare aortica?
Sì, seguendo lo stesso iter della prevenzione ischemica, ma risulta meno efficace: il controllo periodico della pressione e del colesterolo, e uno stile di vita sano.
I fattori di rischio della stenosi valvolare aortica sono modificabili, cioè nel momento in cui vengono risolti non rappresentano più un rischio.
Come si interviene chirurgicamente?
L’intervento più usato è la sostituzione della valvola con una protesi. Le tecniche riparative sono invece legati a pochi casi.
La protesi può essere impiantata con
due approcci.
Il primo è l’
approccio mininvasivo. Si esegue una piccola incisione intercostale, al posto dell’incisione cardiochirurgica che prevede la frattura dell’osso dello sterno. Attraverso questo piccolo taglio, si inserisce una valvola meccanica o biologica: quest’ultima è ottenuta da bovino e subisce appositi trattamenti. La valvola biologica evita di dover assumere farmaci per tutta la vita.
L’approccio mininvasivo non va scelto solo in base al risultato estetico: c’è anche una ripresa più rapida del paziente, rispetto alla chirurgia tradizionale con frattura ossea.
L’alternativa, sviluppata negli ultimi 10 o 20 anni, prevede l’
introduzione transcatere della nuova valvola, senza incisioni, attraverso una puntura dell'arteria femorale. Il catetere, alla sua estremità, porta un palloncino sgonfio e una valvola protesica rappresa su se stessa.
Guidato dalle immagini radiografiche catturate in concomitanza, il cardiochirurgo fa avanzare il catetere fino al punto in cui è posizionata la valvola aortica. Lì il palloncino viene gonfiato: aprendosi, spinge la valvola naturale del paziente contro le pareti dell’arteria e contemporaneamente apre e posiziona la protesi.
Questo intervento è meno preciso, ma è anche meno invasivo e meno impegnativo per il paziente. Anche se il risultato non è ottimale è comunque molto buono: per questo le ultime linee guida
lo raccomandano per pazienti over 75, per diminuire i rischi chirurgici.
Si svolge comunque in anestesia totale, perché la procedura non è rapida. In genere però viene sedato per circa un’ora e subito dopo viene svegliato, così non ricorda la parte più cruenta dell’intervento.
Quanto è importante lavorare in team quando si fa un intervento cardiochirurgico?
Per un intervento cardiochirurgico servono almeno due chirurghi, un anestesista, un perfusionista e il personale infermieristico. Sono cioè almeno 6 persone intorno al tavolo. Nella tecnica con radiografia è necessario il supporto di un ulteriore specialista.
Avere
più professionisti che lavorano insieme comunicano e concordano il percorso più indicato per quel singolo paziente e per quella patologia specifica è davvero molto importante.