Litotripsia coronarica in pazienti ad alto rischio associata a TAVI
Interventi chirurgici

Litotripsia coronarica in pazienti ad alto rischio associata a TAVI

La TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) è una tecnica mininvasiva che consente la sostituzione valvolare aortica per via percutanea ed è sempre più utilizzata nei pazienti oltre i 75 anni con stenosi aortica severa. L’intervento, infatti, consente di evitare alcuni rischi della chirurgia tradizionale, che sarebbero troppo elevati in questa classe di pazienti, derivanti dalla necessità di fermare l’attività cardiaca, dall’anestesia generale con intubazione e dal taglio chirurgico stesso, permettendo, quindi, tempi di recupero più rapidi.

Tuttavia può accadere che, in pazienti candidati alla TAVI, ad aggravare il quadro e ad aumentare i rischi dell’intervento, si riscontri anche una severa patologia coronarica, complicata dalla presenza di estese calcificazioni (tipiche dell’età avanzata).

Su due casi di pazienti con queste caratteristiche è intervenuta l’équipe di Emodinamica, guidata dal responsabile dell’Unità Operativa di Cardiologia Interventistica dell’Ospedale Santa Maria di Bari, Dott. Alfredo Marchese, insieme al Dott. Fabrizio Resta e al Dott. Antonio Tito, con una litotripsia intravascolare per trattare le stenosi coronariche calcifiche, cui è seguita la TAVI per la sostituzione della valvola aortica compromessa. Tali interventi sono stati possibili grazie all’assistenza dell’équipe di Cardiochirurgia, guidata dal Prof. Giuseppe Speziale, insieme ai co-responsabili dell’Unità Operativa di Cardiochirurgia, Dott. Carmine Carbone e Prof. Domenico Paparella, e al Dott. Vito Margari, e con l’assistenza del Responsabile del servizio di Cardioperfusione Giuseppe Mastrototaro, utilizzando l’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation), un sistema di circolazione extracorporea che consente di vicariare in parte la funzione del cuore e dei polmoni.
 

Dottor Marchese, come vengono trattate generalmente le stenosi coronariche calcifiche?

Le stenosi calcifiche, in pazienti con contrattilità nella norma, vengono affrontate con diversi sistemi di ablazione della placca. Il più diffuso è l’aterectomia rotazionale, cioè l’utilizzo del Rotablator, una vera e propria micro-fresa. L’uso di questo device, però, espone a rischi importanti come l’embolizzazione di materiale formato dalle placche frammentate nel letto coronarico a valle e, soprattutto, la mancata protezione dei rami importanti vicini per l’impossibilità di inserire un’altra guida durante l’utilizzo del device. Una tecnica recente, che si sta sempre più diffondendo, è l’utilizzo degli ultrasuoni al posto dell’ablazione: la metodica prende il nome di litotripsia coronarica e utilizza gli stessi principi della litotripsia extracorporea utilizzata per i calcoli calcifici renali. Consiste in un palloncino inserito all’altezza dell’ostruzione che, una volta gonfiato, grazie all’emissione di ultrasuoni “rompe” in maniera controllata le calcificazioni coronariche all’interno della parete del vaso, che può quindi essere rimodellato in sicurezza durante l’angioplastica. 
 

Come si è scelto di intervenire nei due casi dei pazienti candidati a TAVI con funzione ventricolare sinistra compromessa e calcificazioni?

Prima di eseguire l’intervento di TAVI era fondamentale trattare le stenosi coronariche calcifiche, evitando qualsiasi tipo di complicanza periprocedurale, vista la presenza di due gravi comorbilità: la stenosi aortica e la compromissione della funzione ventricolare sinistra. È emersa, dunque, l’esigenza di utilizzare durante queste procedure dei sistemi in grado di scaricare il ventricolo sinistro da un sovraccarico di lavoro, per via della valvola ancora da sostituire, ma anche per la presenza della patologia coronarica stessa (proteggendo così il paziente da un’eventuale ischemia periprocedurale). In questi due casi abbiamo eseguito la litotripsia coronarica a livello del tronco comune e della coronaria di destra supportati dall’ECMO. Contemporaneamente all’ECMO, in uno dei due casi è stato anche utilizzato un contropulsatore aortico.
 

Quale è l’utilità del contropulsatore in questo caso?

Il contropulsatore aortico è un supporto meccanico per il ventricolo sinistro del cuore formato da un palloncino che si gonfia e si sgonfia in aorta, in maniera coordinata al battito cardiaco, e la sua utilità è quella di migliorare la perfusione degli organi nobili (cuore e cervello) in caso di insufficienza cardiaca. Come sostenuto anche da un recente studio pubblicato su clinicaltrials.gov, in caso di utilizzo contemporaneo all’ECMO questo device controbilancia alcuni effetti collaterali dell’ECMO, come il sovraccarico di lavoro del ventricolo sinistro, e aumenta dunque il supporto generale al cuore.
 

Come si sono svolti i due interventi di litotripsia?

Su uno dei pazienti è stata eseguita la litotripsia utilizzando solo l’ECMO; poi, a distanza di qualche giorno, si è intervenuti sulla valvola con la TAVI. Nell’altro caso, invece, abbiamo utilizzato sia l’ECMO che il contropulsatore aortico, e alla litotripsia è seguita la TAVI in un’unica seduta. In termini finali, in pazienti anziani affetti da due gravi patologie, la stenosi aortica e la malattia coronarica, abbiamo puntato a restituire apporto ematico al ventricolo sinistro compromesso attraverso le coronarie e a eliminare l’ostacolo alla normale contrattilità dovuto alla stenosi della valvola aortica con tecniche mininvasive compatibili con l’alto rischio chirurgico di questi pazienti.
 
 

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